Коронавирусная инфекция

 

ТОРС (атипичная пневмония) — тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикацией, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием острой дыхательной недостаточности.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) вызывается коронавирусом, распространяющимся, возможно, воздушно-капельным путем, имеет инкубационный период 2-10 дней. Развиваются гриппоподобные симптомы, которая иногда приводит к развитию тяжелой респираторной недостаточности. Смертность составляет около 10 %. Диагноз клинический. Для профилактики распространения пациенты изолируются.

Что вызывает атипичную пневмонию?

Атипичная пневмония вызывается  коронавирусами. Впервые вирус был выделен в 1965 г. от больного острым ринитом, а в 1968 г. было организовано семейство Coronaviridae. В 1975 г. коронавирус был обнаружен Е. Caul и S. Clarke в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.

Коронавирусы — крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80-160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Вирион имеет сложное строение, в центре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружён белково-липидной оболочкой, в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Репликация вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекресты.

Первая группа — человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие g свиней, собак, кошек и кроликов. S

Вторая группа — человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков.

Третья группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.

Возбудитель ТОРС — неизвестная ранее разновидность коронавируса.

Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56°С, под воздействием дезинфицирующих средств. Имеются данные о более высокой устойчивости вируса ТОРС. Так. на пластиковой поверхности вирус может сохраняться до 2 сут. в канализационных водах до 4 сут. Однако в течение этих сроков количество вирусных частиц постоянно падает. Предполагают, что вирус атипичной пневмонии стал результатом мутаций известных ранее видов коронавируса.

Коронавирусы 229ЕИ, ОС43 известны достаточно давно как вызывающие простуду. В конце 2002 г. была зарегистрирована вспышка респираторно-вирусного заболевания, названного ТОРС. ТОРС был вызван коронавирусом, который генетически отличался от известных человеческих и животных вирусов.

Предполагается, что он является патогеном человека, который был впервые зарегистрирован в провинции Гуандон (Китай) в ноябре 2002 г. Вирус был обнаружен у пальмовых виверр, енотовидных собак, хорькового барсука. ТОРС распространен более чем в 30 странах. По данным на середину июля 2003 г., сообщено о более 8000 случаев заболевания и более 800 летальных исходах (смертность около 10 %); в период позднее 2003 г. все случаи болезни были выявлены в Китае.

Передача инфекции, вероятно, осуществляется воздушно-капельным путем и требует тесного личного контакта. Тем не менее передача может осуществляться случайно, аэрозольным путем. Поражаются люди от 15 до 70 лет.

Вспышка коронавирусной инфекции в 2013 году.

Правительство королевства Саудовской Аравии, так же как и эксперты ВОЗ, обеспокоены вспышкой нового, пока неизученного заболевания, которое провоцируется коронавирусом нКоВ или nCoV. Первый случай неизвестной болезни был зафиксирован в 2012-м году, но, начиная с мая месяца текущего года, в течение первой недели в стране госпитализировано уже 13 пациентов, семь человек к настоящему моменту скончались. Согласно обновленным сведениям сайта Всемирной организации здравоохранения, вирус может передаваться от человека к человеку, то есть контактным путем.

Коронавирус нКоВ (nCoV) — это штамм, который ранее не встречался у человека, он генетически отличается от вируса, вызывающего SARS – атипичную пневмонию. Новый штамм вируса неизбирателен в смысле возрастных границ, самому младшему больному было 24 года, старшему – 94 года, в основном инфицируются мужчины. Буквально месяц назад специалисты ВОЗ считали, что главное отличие коронавируса от SARS – это низкая трансмиссивность и быстрое развитие почечной недостаточности. Однако, в мае французские медики сообщили о случае заражения человека после пребывания в одной палате с больным коронавирусной инфекцией, эту же информацию подтвердили и эксперты Великобритании. На недавней пресс-конференции в Эль-Рияде помощник генерального директора Всемирной организации здравоохранения К. Фукуда официально заявил о возможности контактного пути передачи нового опасного коронавируса. Поскольку господин Фукуда отвечает за безопасность в области здравоохранения и эпидемического контроля, его слова были восприняты весьма серьезно.

Симптомы, которые может вызвать коронавирус нКоВ, начинаются с острых респираторных осложнений. Клиническая картина очень схожа с картиной SARS — ТОРС или ТОРИ (тяжелый острый респираторный синдром или тяжелая острая респираторная инфекция), симптоматика развивается стремительно, сопровождаясь почечной недостаточностью. Вакцина против нКоВ (nCoV) еще не разработана, поскольку сам вирус пока изучается.

Тем временем, 9 мая 2013 года министр здравоохранения Саудовской Аравии предоставил ВОЗ информацию о двух очередных, лабораторно подтвержденных заболеваниях. Оба пациента живы, один уже выписан. Состояние второго больного оценивается как стабильно тяжелое.

Анализируя тревожную текущую ситуацию, ВОЗ настоятельно рекомендует всем странам, особенно, находящимся в юго-западном секторе Азии, проводить тщательный эпидемический надзор, фиксировать и оповещать ВОЗ обо всех нетипичных случаях инфекций. По состоянию на сегодняшний день, выявленный штамм не обладает высокой трансмиссивностью, тем не менее резкая вспышка заболеваний в Саудовской Аравии в мае этого года вызывает вполне обоснованную тревогу.

Официальные статистические данные о количестве заболевших коронавирусом нКоВ     (nCoV) таковы:

С сентября 2012- го года по май 2013-го года зафиксировано 33 подтвержденных лабораторными исследованиями случая коронавирусной инфекции нКоВ (nCoV).

Один случай заболевания в Иордании до сих пор вызывает сомнения в смысле принадлежности возбудителя к коронавирусной группе.

С сентября 2012- го года по 9 мая 2013-го года от коронавируса нКоВ (nCoV) погибло 18 человек.

Специалисты ВОЗ продолжают координировать действия врачей тех стран, в которых диагностируется основное количество заболеваний. Кроме того эксперты разработали руководство по эпиднадзору, с помощью которого клиницисты могут дифференцировать признаки инфекции, уже распространяется руководство по инфекционному контролю и алгоритмы действий врачей. Благодаря совместным усилиям микробиологов, медиков, аналитиков и экспертов созданы современные лабораторные тесты на определение штамма вируса, все крупные больницы стран Азии и Европы снабжены реагентами и прочими материалами для проведения анализов, выявляющих новый штамм.

Эпидемиология.

Источник возбудителя ОРВИ — больной и носитель коронавирусов. Путь передачи воздушно-капельный, восприимчивость к вирусу высокая. Болеют преимущественно дети, после перенесённой болезни формируется гуморальный иммунитет, сезонность зимняя. У 80% взрослых есть антитела к коронавирусам.

Первый случай атипичной пневмонии зарегистрирован 11 февраля 2003 г. в Китае (провинция Гуандун), последний — 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрирован 8461 случай болезни в 31 стране, умерло 804 (9.5%) больных. Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса атипичной пневмонии также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося. Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу атипичной пневмонии невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесённой инфекции.

Патогенез.

Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей. Основными клетками-мишенями для вируса ТОРС выступают клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром. сопровождающийся тяжёлой ДН. Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в лёгочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения.

Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС:

Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Развитие тяжёлой дыхательной недостаточности, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.

Симптомы атипичной пневмонии.

Атипичная пневмония имеет инкубационный период, который составляет 2-5 сут., по некоторым данным, до 10-14 сут.

Основной симптом ОРВИ — профузный серозный ринит. Температура тела нормальная или субфебрильная. длительность болезни до 7 сут. у детей раннего возраста возможны пневмония и бронхит.

Атипичная пневмония имеет острое начало, первые симптомы атипичной пневмонии — озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °С и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3-7 сут.

Респираторные симптомы атипичной пневмонии, першение в горле не характерны. Большинство пациентов имеет легкую форму заболевания, и они выздоравливают через 1-2 недели. Удругих больных спустя 1 неделю развивается острый респираторный дистресс, который включает диспноэ, гипоксемию и реже ОРДС. Смерть наступает в результате прогрессирования дыхательной недостаточности.

Помимо указанных выше симптомов у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможна также тошнота, одно- или двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 сут. а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют бледность кожного покрова, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию, приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80-90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы дыхательной недостаточности регрессируют и наступает выздоровление. У 10-20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развиваются симптомы, сходные с респираторным дистресс-синдромом.

Таким образом, атипичная пневмония — циклически протекающая вирусная инфекция, в развитии которой можно выделить три фазы.

Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют лёгкое течение болезни.

Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы дыхательной недостаточности быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.

Фаза прогрессирующей дыхательной недостаточности, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС.

Диагностика атипичной пневмонии.

Так как начальные симптомы атипичной пневмонии не специфичны, подозрение на ТОРС может возникнуть при соответствующей эпидситуации и клинических симптомах. О подозрительных случаях следует сообщать в государственные органы здравоохранения и проводить все мероприятия, как при тяжелой внебольничной пневмонии. Данные рентгенологического исследования легких в начале болезни нормальные; при прогрессировании респираторных симптомов появляются интерстициальные инфильтраты, которые иногда сливаются с последующим развитием ОРДС.

Клинически коронавирусная инфекция не отличается от риновирусной. Диагностика атипичной пневмонии также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы атипичной пневмонии; определённое значение, но только в типичных тяжёлых и среднетяжёлых случаях, имеет характерная динамика болезни.

В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные CDC (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие:

с повышением температуры тела свыше 38 °С;

с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащённое или затруднённое дыхание, гипоксемия);

у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, поражённые ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на ТОРС.

С клинической позиции также важно отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие лимфопении и лейкопении.

   Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика атипичной пневмонии.

Лабораторные данные неспецифичны, но количество лейкоцитов нормально или снижено, иногда снижено абсолютное количество лимфоцитов. Активность трансаминаз, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы могут быть повышены, но функция почек — нормальная. При проведении КТ могут быть выявлены периферические субплевральные матовые тени. Могут быть известные респираторные вирусы из соскобов рото- и носоглотки, причем лаборатория должна быть предупреждена о САРС. Хотя для САРС активно разрабатываются серологические и генетические методы диагностики, их польза для клиники невелика. С эпидемиологической точки зрения, необходимо исследовать парные сыворотки (взятые с интервалом 3 недели). Образцы сывороток должны быть представлены в государственные медицинские учреждения.

Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тромбоцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией: часто наблюдают гипоальбуминемию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости. Возможно повышение активности АЛТ. ACT и КФК. что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.

Иммунологическая диагностика атипичной пневмонии позволяет достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популяционных исследований с целью выявления ИИП.

Вирусологическая диагностика атипичной пневмонии позволяет выявить вирус в образцах крови, фекалий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифицировать его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоёмкий и используется в научных целях. Наиболее эффективный метод диагностики — ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фрагменты РНК вируса в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее 7 праймеров — нуклеотидных фрагментов, специфичных для вируса ТОРС.

Инструментальная диагностика атипичной пневмонии.

Рентгенологически в части случаев на 3-4-е сутки болезни выявляют односторонние интерстициальные инфильтраты, которые в дальнейшем генерализуются. У части больных в респираторной фазе выявляют картину двусторонней сливной пневмонии. У меньшей части больных на протяжении всего заболевания рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют. При рентгенологическом подтверждении пневмонии или обнаружении у умерших на аутопсии РДС взрослых без явного этиологического фактора подозрительные случаи переводят в разряд «вероятных».

 

Дифференциальная диагностика атипичной пневмонии.

Дифференциальная диагностика атипичной пневмонии на первом этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы Коксаки-ЕСНО. В респираторной фазе прежде всего следует исключить атипичную пневмонию (орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллёз).

Орнитоз характеризуется выраженной лихорадкой и развитием интерстициальной пневмонии, чаще всего болеют лица, имеющие профессиональный или бытовой контакт с птицами. В отличие от ТОРС при орнитозе нередки плевральные боли, увеличение печени и селезёнки, возможен менингизм, но выраженной дыхательной недостаточности не наблюдают. При рентгенологическом исследовании выявляют преимущественные поражения нижних отделов лёгких. Вероятны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые и лобарные пневмонии, характерно расширение корней лёгких и увеличение медиастинальных лимфоузлов, в крови — резкое повышение СОЭ.

Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с катаральных явлений, субфебрилитета, реже остро, характерен изнурительный непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через 10-12 сут становится продуктивным. Лихорадка умеренная, интоксикация выражена слабо, признаков дыхательной недостаточности нет. Рентгенологически выявляют сегментарную, очаговую или интерстициальную пневмонию, возможен плевральный выпот, интерлобит. Регресс пневмонии медленный в сроки от 3-4 нед до 2-3 мес, нередки внелёгочные поражения: артрит, менингит, гепатит.

Легионеллёзная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (39-40 °С) длительностью до 2 нед и плевральными болями. Наблюдают кашель со скудной мокротой, нередко с прожилками крови и внелёгочные поражения (диарейный синдром, гепатит, почечную недостаточность, энцефалопатию). Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы) довольно чёткие, рентгенологически выявляют плевропневмонию, обычно обширную одностороннюю, реже двухстороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности, требующее применения ИВЛ.

Что касается респираторного дистресс-синдрома взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.

Лечение атипичной пневмонии.

Режим и диета.

Больных коронавирусной инфекцией лечат симптоматическими средствами амбулаторно, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изоляции в специально оборудованные стационары. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.

Медикаментозное лечение атипичной пневмонии.

Специфическое лечение атипичной пневмонии, эффективность которого подтверждено методами доказательной медицины, отсутствует.

Лечение атипичной пневмонии симптоматическое, при необходимости — механическая вентиляция легких. Озельтамивир, рибавирин и глюкокортикоиды могут быть использованы, но данные об их эффективности отсутствуют.

Во время эпидемии применяли рибавирин в дозе 8-12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 сут. препарат назначали с учётом противопоказаний, также использовали интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы. Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций кислородно-воздушной смеси или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо, с учётом активизации аутофлоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и др. Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), а также оксида азота.

Примерные сроки нетрудоспособности.

Выписку больных осуществляют после полного регресса воспалительных изменений в лёгких, восстановления их функции и стойкой нормализации температуры тела в течение 7 сут.

Профилактика атипичной пневмонии.

Профилактика атипичной пневмонии предполагает изоляцию больных, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов.

Какой прогноз имеет атипичная пневмония?

Летальные исходы при коронавирусной инфекции крайне редки. Атипичная пневмония имеет благоприятный прогноз при лёгком и среднетяжёлом течении (80-90% больных), в тяжёлых случаях, требующих применение ИВЛ, летальность высокая. По последним данным, летальность у стационарных больных составляет 9.5%, возможны летальные исходы в поздние сроки болезни. Большинство умерших — лица старше 40 лет с сопутствующими заболеваниями. У пациентов, перенёсших болезнь, возможны неблагоприятные последствия, обусловленные рубцовыми изменениями в лёгких.